醫院感染管理

2019-10-28 31962

醫院感染管理質量持續改進方案

      醫院感染控制工作是醫院業務工作的重要組成部分，直接影響到醫療質量和醫療安全，今年在充分總結2015年度工作的基礎上，院感科將按照醫院感染管理要求，運用PDCA循環法進一步規范各項院感工作，達到提高醫療質量、保障患者和醫務人員安全的目的。

PDCA循環法分為計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Cheek)、處理(Action)四個階段，借鑒PDCA循環法在醫院感染管理工作以及等級醫院復審過程中取得顯著成效的成功經驗，結合我院實際情況，制定我院感染管理質量持續改進方案。

一、計劃階段（Plan）

1、分析現狀，找出問題。

2015年度，我院全年出院患者10932人，院內感染51人次，感染率為0.47%，各科室院感上報率低，可能存在漏報情況；同時存在病原學檢查臨床送檢率低、醫務人員手衛生依從性較差、手衛生設施不夠健全等問題。

2、分析各種影響因素和原因 。

（1）醫生未掌握《醫院感染診斷標準》；（2）醫生報告積極性不高，未落實報告職責；（3）培訓及考核力度不夠；(4)監督檢查及處罰力度不夠。

3、針對主要原因制定措施。

每月開展出院病歷回顧性調查,同時加大手衛生執行、科內培訓效果、病原學檢查臨床送檢率的監督和檢查考核工作。

二、實施階段（Do）

1、健全組織，明確人員職責?！?/span>

醫院感染管理繼續實行三級管理模式，即醫院感染管理委員會、感染管理科、科室感染管理小組。醫院感染管理委員會職責是研究醫院感染控制目標，制定各項醫院感染管理制度及醫院感染暴發處置預案，對突發或暴發流行事件進行調查研究并組織實施各項控制措施。感染管理科專職人員負責具體制定醫院感染管理制度、管理程序、考評標準、培訓計劃、監測計劃，并組織實施、檢查和督導工作?？剖腋腥竟芾硇〗M負責本科室醫院感染監測、通過培訓提高本科人員院感防控理論和專業技術水平。進一步將院感控制工作與臨床科室績效獎懲掛鉤，以充分調動全院醫務人員參與院感管理的積極性，形成齊抓共管的良好氛圍。

2、加強培訓，提高感控意識。

醫院感染的預防和控制涉及多領域、多學科、多環節，專職人員不僅要具備豐富的專業知識，同時也要有較強的溝通、協調管理能力。因此，專職人員每年應盡可能參加全國、省級及市級的醫院感染管理培訓，以獲取國內外的最新院感訊息，在更新理念、增長知識的同時又獲得感染管理專家的答疑解難。

加強對臨床醫護人員院感知識的培訓，通過邀請院感專家舉行講座、臨床醫生不斷自我學習醫院感染診斷標準并與臨床實際工作相結合、科室感控管理小組對本科室醫護人員進行理論教育和對日常工作進行監督指導等方式，增強醫護人員對院感工作重要性的認識和認同感。

3、健全手衛生設施，加強手衛生管理。

手衛生是有效預防控制病原體傳播，從而降低醫院感染發生率的最基本、最簡單且行之有效的手段。結合我院實際情況，應進一步執行《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫院感染管理辦法》關于手衛生設施的要求，設置流動水洗手設施，在手術室、產房、重癥監護病房、母嬰室、血液透析病房、口腔科、消毒供應室等重點部門配備非手觸式水龍頭、清潔劑、干手物品或者設施、速干手消毒劑等，方便醫務人員使用。

加強手衛生宣傳與培訓，并加大手衛生監督檢查工作的力度，繼續將手衛生執行情況納入每月醫院感染管理質量考核并提高所占權重，充分調動全院醫務人員對手衛生重要性的認識，逐漸提高依從性。

4、提高病原學檢查臨床送檢率，合理使用抗生素。

抗生素的濫用使院內感染病原菌對抗菌藥物的耐藥性明顯增加，同時細菌也在發生相應的耐藥變遷，呈多重耐藥性，并逐年增高。院感科將病原學檢查臨床送檢率納入每月醫院感染管理質量考核當中，與臨床科室績效獎懲掛鉤，提高送檢率。同時，做好細菌耐藥性的監測工作，為臨床合理用藥提供依據。

5、把好消毒器械與一次性醫療用品質量關。

院感科將做好規范消毒產品購置、審批流程，履行院感管理科對消毒藥械及一次性醫療用品的審證職責，保證臨床使用合格的消毒產品，杜絕偽劣產品帶來的醫療安全隱患。定期收集產品質量問題，及時反饋生產廠家。

6、有的放矢，完善各項監測。

每年開展一次醫院感染現患率調查，以獲取本院醫院感染率的基線，全面了解醫院感染的發生及部位、病原體檢出、易感因素、抗菌藥物合理使用、微生物標本送檢和Ⅰ類手術圍術期抗菌藥物使用等情況，及時發現危險因素，遏制醫院感染的暴發，也為目標性監測的開展提供了依據。每個月進行一次出院病歷回顧性調查，抽取上月30% 出院病歷查看有無院感病例漏報及抗菌藥物使用是否合理，定期公布調查結果并與當事醫生溝通，按《醫院感染管理獎懲規定》予以處理。

三、檢查階段（Check）　

督導檢查是對計劃實施的綜合評定，是感染管理部門的重要職能之一。（1）充分發揮感染管理委員會的決策作用，每年至少召開兩次全委會議，制定相關制度及規定，討論本階段院感工作面臨的問題并作出決策；（2）感染管理科充分發揮監督指導的作用，對重點科室采取不定期日常檢查、一般科室每個月檢查。檢查中發現的問題及時告知整改并適時驗收整改效果；（3）感染管理小組每周進行一次科內自查，主動查找不足，制定整改措施并落實。

四、處理階段（Action）　

（1）幫助科室針對檢查中發現的問題進行分析，找出原因，進行有效干預并跟蹤督查整改情況；（2）每個月、每季將記錄檢查結果進行匯總分析，對普遍存在的共性問題追溯其措施、流程、制度是否存在不足予以糾正。每個月通過院會公布檢查結果，并以《院感簡報》的形式向醫院領導及各科室各部門進行反饋，通報檢查情況、目標性監測進展、耐藥菌監測結果等等，同時制定整改措施；（3）將每月檢查所發現的問題作為下月院感質量持續改進的重點目標，繼續改進工作。